Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________					от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
			Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N п/п	Исходные данные			Сведения о соискателе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид объекта			Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ с лекарственными препаратами, осуществляемые на объекте
6.1	___<*>Аптека ___<*>готовых лекарственных форм ___<*>производственная ___<*>производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов					__<*> розничная торговля __<*>изготовление __<*>хранение __<*>отпуск
	___<*>Аптечный пункт					__<*> розничная торговля __<*>изготовление __<*>хранение __<*>отпуск
	___<*>Аптечный киоск					__<*> розничная торговля __<*>хранение
6.2	___<*>Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации					__<*> розничная торговля __<*>хранение __<*>отпуск
6.3	___<*>Структурное подразделение медицинской организации
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
8	Государственный регистрационный номер записи последних изменений, вносимых в учредительные документы (для юридического лица)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N _____________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)			_____________________________ Код подразделения _____________________________ Адрес налогового органа _____________________________
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия ___________ N ____________________
13	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
14	Адрес электронной почты (при наличии)
15	Код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО)
<*> нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________                                (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель ______________________________________                                           (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.		М.П.