Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Обеспечение жильем
за счет средств федерального
бюджета граждан, выехавших
из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей"

                      Министру строительства и жилищно-коммунального

                      комплекса Омской области

                      ______________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                      от гражданина(ки) ___________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                      проживающего(ей) по адресу ___________________

                      ______________________________________________

                                    (почтовый адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

в список граждан, имеющих право на   получение   социальных   выплат

для приобретения жилья _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________,

дети:

___________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________.

               (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     В настоящее время я и члены моей семьи иных   жилых   помещений

на территории Российской Федерации в собственности не имеем  (имеем,

но нуждаемся в улучшении жилищных условий).

            (ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях,   находящихся   в   собственности

(при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" _________

____ г. в __________________________________________________________

                          (место постановки на учет)

     Мне известно,  что   заведомо   ложные   сведения,   сообщенные

в заявлении, влекут отказ в постановке на  учет   граждан,   имеющих

право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

________________________________________ __________ ________________

          (Ф.И.О. заявителя)             (подпись)       (дата)