Приложение N 4. Заявление (Рапорт)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Обеспечение жильем
за счет средств федерального
бюджета граждан, выехавших
из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей"

                      Министру строительства и жилищно-коммунального

                      комплекса Омской области

                      ______________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                      от гражданина(ки) ___________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                      проживающего(ей) по адресу ___________________

                      ______________________________________________

                                    (почтовый адрес)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

     Прошу выдать мне,_____________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

паспорт _______________________, выданный __________________________

"__" ______________ ____ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории ________________________

____________________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ________________, выданный _________________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу ______________________

___________________________________________________________________;

дети:

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________, выданный

______________________________________________ "__" ________ ____ г.

проживает по адресу _______________________________________________;

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________, выданный

______________________________________________ "__" ________ ____ г.

проживает по адресу _______________________________________________;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

___________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

паспорт __________________, выданный _______________________________

"__" _____________ ____ г.

В соответствии с ___________________________________________________

                          (наименование нормативного акта)

отношусь к категории _______________________________________________

                      (наименование категории граждан, имеющих право

                        на получение социальной выплаты за счет

___________________________________________________________________,

  средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий  (получении   жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "__" ____ ___ г.

в _______________________________________________________.

                (место постановки на учет)

     I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых  помещений  для

постоянного    проживания   на   территории   Российской   Федерации

не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною   и   (или)

членами моей семьи  по   договорам   социального   найма   и   (или)

принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

     II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта  Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение   или   строительство

жилых помещений, в том числе  субсидия   или   социальная   выплата,

удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами

моей семьи _________________________________________________________

   (указывается "не получались" или "получались", о случае получения

____________________________________________________________________

  денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата

____________________________________________________________________

   и сумма выплаты, в случае получения государственного жилищного

сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению  жилого

помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи   на   праве

собственности (за исключением отчуждения  этого   жилого   помещения

в     государственную     или     муниципальную      собственность),

совершал (не совершал).

(ненужное зачеркнуть)

     Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших  к отчуждению

жилого помещения, принадлежащего мне и (или)   членам   моей   семьи

на праве собственности (за исключением   отчуждения   этого   жилого

помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/н	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение  проверки   представленных

сведений в федеральных  органах   исполнительной   власти,   включая

Федеральную налоговую службу,   федеральный   орган   исполнительной

власти, уполномоченный  на   осуществление   функций   по   контролю

и надзору в сфере миграции,   Федеральную   службу   государственной

регистрации, кадастра и картографии, а также согласие  на  обработку

персональных данных.

     Я, ___________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

предупрежден о привлечении   к   ответственности    в   соответствии

с законодательством Российской    Федерации   в   случае   выявления

в  представленных   мною   сведениях   и   документах,   прилагаемых

к   заявлению,   данных,    не    соответствующих   действительности

и    послуживших    основанием    для   получения   государственного

жилищного сертификата.

     С  условиями   получения   и   использования   государственного

жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_________________________________________ ____________ _____________

           (Ф.И.О. заявителя)               (подпись)      (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________________ _________________;

                      (Ф.И.О.)                        (подпись)

2) ______________________________________________ _________________;

                      (Ф.И.О.)                        (подпись)

3) ______________________________________________ _________________;

                      (Ф.И.О.)                        (подпись)

4) ______________________________________________ _________________.

                      (Ф.И.О.)                        (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем м когда выдан)

____________________________________________________________________

              (нотариальная запись, заверяющая подпись

                    заявителя и членов его семьи)

     Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или)

недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.