Приложение N 1. Заявление на оказание адресной поддержки гражданам, обратившимся в органы службы занятости в целях поиска работы, включая организацию их переезда в другую местность для замещения рабочих мест, создаваемых в том числе в рамках реализации федеральных целевых программ и инвестиционных программ, в 2011 году

Приложение N 1
к Порядку оказания адресной поддержки
гражданам, обратившимся в органы службы
занятости в целях поиска работы, включая
организацию их переезда в другую местность
для замещения рабочих мест, в 2011 году

                                      Директору   бюджетного   учреждения

                                      Омской  области  "Центр   занятости

                                      населения _________________________

                                      района  (административного   округа

                                      города Омска)"

                                      ___________________________________

                                         (инициалы, фамилия директора)

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      паспорт: серия _______ N _________,

                                      выдан _____________________________

                                      __________________________________,

                                      телефон: __________________________

                                Заявление

  на оказание адресной поддержки гражданам, обратившимся в органы службы

    занятости в целях поиска работы, включая организацию их переезда в

  другую местность для замещения рабочих мест, создаваемых в том числе в

     рамках реализации федеральных целевых программ и инвестиционных

                          программ, в 2011 году

      Прошу оказать мне адресную поддержку в связи с переездом  в  Омскую

 область для трудоустройства в _________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

            (наименование работодателя, адрес, период работы*)

 по направлению ________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

    (наименование и адрес государственного учреждения службы занятости

    населения субъекта Российской Федерации, выдавшего направление для

                    трудоустройства в Омской области)

 путем компенсации за*:

      1) проезд к месту работы от _________________ до _________________

                                  (населенный пункт)   (населенный пункт)

 в размере ________________ рублей;

      2) суточные расходы за время следования к месту  работы  в  размере

 ________________ рублей;

      3) расходы по найму жилого помещения за время пребывания  в  Омской

 области в  размере  _____________  рублей,  за  период  с  _____________

 2011 года по ______________ 2011 года**;

      4) проезд от места работы  обратно  к  месту  жительства  в  другой

 субъект Российской Федерации от _______________________________________

                                             (населенный пункт)          

 до ______________________ в размере ________________ рублей***;

      (населенный пункт)

      5) суточные расходы за время следования от места работы  обратно  к

 месту жительства в другой субъект Российской Федерации _______ рублей**.

      Денежные  средства  адресной   поддержки   прошу     перечислить на

 банковский счет _______________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

            (реквизиты банковского счета, наименование банка)

      В соответствии с требованиями Федерального закона  "О  персональных

 данных",  в  целях  получения  мною  государственных  услуг  в   области

 содействия занятости  населения  даю  согласие  оператору  -  бюджетному

 учреждению     Омской     области     "Центр         занятости населения

 ________________________   района   (административного   округа   города

 Омска)", расположенному по адресу:  ___________________________________,

 на  передачу  в  Главное  управление  государственной  службы  занятости

 населения  Омской  области,   центру   занятости   субъекта   Российской

 Федерации, направившему меня для работы в Омскую область, следующих моих

 персональных данных:

      1) фамилия, имя, отчество;

      2) дата рождения;

      3) номер документа, удостоверяющего личность;

      4) сведения о дате  выдачи  указанного  документа  и   выдавшем его

 органе;

      5) адрес места жительства.

      Срок,  в  течение  которого   действует   согласие   на   обработку

 персональных данных, составляет пять лет.

      Настоящее согласие может быть  отозвано  по  письменному  заявлению

 субъекта персональных данных.

      Обязуюсь в течение  пяти  рабочих  дней  со  дня  приезда   к месту

 жительства в другой субъект Российской Федерации направить по почте  или

 другим доступным способом в бюджетное учреждение Омской  области  "Центр

 занятости населения __________________________ района (административного

 округа города Омска)" документы, подтверждающие сведения о  расходах  на

 проезд от места работы в Омской области обратно  к  месту   жительства в

 другой субъект Российской Федерации***.

      Приложение:

      1. _______________________________________________________________

 ______________________________________________________________________;

      2. _______________________________________________________________

 ______________________________________________________________________;

      3. _______________________________________________________________

 ______________________________________________________________________;

      4. _______________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 _______________________________________________________________________

                       (подпись гражданина, Ф.И.О.)

      Дата: "___" __________ 2011 года

____________________

* Указываются фактически понесенные гражданином расходы.

** Заполняется гражданином при необходимости компенсации расходов за время пребывания в Омской области как помесячно, так и за весь период проживания, но не более чем за три месяца.

*** Заполняется гражданином при необходимости компенсации расходов на проезд и суточных расходов за время следования от места работы в Омской области обратно к месту жительства в другой субъект Российской Федерации.