Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 1 декабря 2011 года N П-11-55

"Приложение N 37
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на реконструкцию и (или) модернизацию свиноводческих комплексов, расположенных на территории Омской области

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ______________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства) ИНН __________________________________ КПП (для юридического лица) ______________ Контактный телефон (при наличии) __________ Банковские реквизиты
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

Заявление Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на реконструкцию и (или) модернизацию свиноводческих комплексов, расположенных на территории Омской области в размере согласно расчету:
Наименование комплекса	Стоимость работ, руб.			Фактическая оплата выполненных работ, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
	по смете	по договору	по справке о стоимости выполненных работ и затрат*
1	2	3	4	5	6	7

Поголовье свиней на 1 октября 2011 года составляет _____________ голов.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _______________________. Дата приема заявления: "______" __________________ 2011 г. Подпись специалиста __________________________________. * Согласно унифицированной форме первичной учетной документации N КС-3 "Справка о стоимости выполненных работ и затрат", утвержденной постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 11 ноября 1999 года N 100. ** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты."