Приложение N 5. Заявка физического лица на участие в аукционе по продаже права на заключение договора аренды земельного участка, находящегося в государственной собственности до разграничения государственной собственности на землю

ГАРАНТ:

Об изменениях настоящего приложения см. пункт 14 приказа Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 21 января 2011 г. N 5-п

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Предоставление земельных участков, находящихся в
государственной собственности до разграничения
собственности на землю на территории города Омска,
для строительства индивидуальных жилых домов"
(с изменениями от 21 января 2011 г.)

                                                               Форма N 17

                                          Главное управление по земельным

                                                  ресурсам Омской области

                                  ЗАЯВКА

  физического лица на участие в аукционе по продаже права на заключение

    договора аренды земельного участка, находящегося в государственной

  собственности до разграничения государственной собственности на землю

      1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в  случае

 подачи настоящего заявления представителем заявителя): ________________

 ______________________________________________________________________.

      3. Дата рождения заявителя: ______________________________________

 ______________________________________________________________________.

      4. Паспортные данные заявителя: серия ______________ N ___________,

 когда         выдан                         _________________, кем выдан

 ________________________________________

 ______________________________________________________________________.

      5.  Свидетельство  о   государственной   регистрации   в   качестве

 индивидуального предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия ___________ N _____________,  от

 _________________, кем выдано _____________

 ______________________________________________________________________.

      6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  с  указанием

 почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

 (при наличии такового): _____________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

      7. Контактные телефоны:_________________________________________.

      8.  Изучив  информационное  сообщение,  заявляю  о  своем  согласии

 принять участие в аукционе  по  продаже  права  на  заключение  договора

 аренды земельного участка, находящегося в государственной собственности,

 из    земель    населенных     пунктов     с         кадастровым номером

 ________________________,   площадью   __________________       кв.м для

 использования                          в                           целях

 ________________________________________________________________________

 ________,          местоположение                   которого установлено

 ________________________________________________________________________

 _____ (далее - земельный участок).

      9.  В  случае  победы  на  аукционе  принимаю  на  себя   следующие

 обязательства:

      1)  подписать  с  организатором  аукциона  протокол  о  результатах

 аукциона  в  день  проведения  аукциона  и  подписать     договор аренды

 земельного участка в течение пяти  дней  со  дня  подписания  указанного

 протокола;

      2) оплатить согласно условиям договора  аренды  земельного  участка

 разницу между величиной арендной платы земельного участка,  определенной

 протоколом  о  результатах  аукциона  по  продаже  права  на  заключение

 договора аренды земельного участка, и суммой внесенного задатка.

      10. До подписания  договора  аренды  земельного  участка  настоящая

 заявка вместе с  протоколом  о  результатах  проведения  аукциона  будет

 считаться имеющей силу  предварительного  договора  между   заявителем и

 организатором аукциона.

      11. Реквизиты счета для возврата задатка: ________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

      12.  Гарантирую  достоверность  сведений,  отраженных  в  настоящей

 заявке и представленных документах.

      13.  С  техническими  условиями   подключения   объекта   к   сетям

 инженерно-технического обеспечения и информацией о плате за  подключение

 ознакомлен(а), согласен(на).

      14. С условиями аукциона ознакомлен(а), согласен(на).

      Заявитель:_____________________________________ _______

                    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

      Заявка принята организатором аукциона:  "____"  __________  20  ___

 года

      в  __  час.  ___  мин.,  зарегистрирована  в  журнале    за номером

 ____________

----------------------------------        --------------------------------

 (фамилия, имя, отчество                             (подпись)

 уполномоченного лица

 организатора аукциона)