Приложение N 9. Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на строительство, реконструкцию мелиоративных систем, включая проектно-изыскательские работы

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 22 марта 2011 г. N П-11-14 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5
(с изменениями от 22 марта 2011 г.)

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на строительство, реконструкцию мелиоративных систем, включая проектно-изыскательские работы

                        Министерство сельского хозяйства и

                        продовольствия Омской области

                        ________________________________________________

                          (для юридического лица - наименование, место

                        нахождения; для индивидуального предпринимателя -

                         фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество,

                                        место жительства)

                        ИНН _____________________________________________

                        КПП (для юридического лица) _____________________

                        Контактный телефон (при наличии) ________________

                        Р/с

                                        ----------------------------------

                        Наименование

                        банка

                                        ----------------------------------

                        БИК

                                        ----------------------------------

                        К/с

                                        ----------------------------------

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение   части     затрат на

 строительство,    реконструкцию    мелиоративных         систем, включая

 проектно-изыскательские работы в размере согласно расчету:

Наимено- вание работ	Стоимость работ*, руб.			Фактическая оплата выполненных работ, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывае- тся размер субсидии, руб.	Размер субси- дии, руб.
	по смете	по дого- вору	по справке о стоимости выполненных работ** (акту приемки выполненных работ)
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо***
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____"_____________________ 2011 г.

Подпись специалиста ____________________________________.

* При направлении заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на проектно-изыскательские работы заполняется только графа "по договору".

** Согласно унифицированной форме первичной учетной документации N КС-3 "Справка о стоимости выполненных работ и затрат", утвержденной постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 11 ноября 1999 года N 100.

*** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.