Приложение N 4. Заявление юридического лица о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 11 марта 2012 г. N 6-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города
Омска, для строительства"
(с изменениями от 11 марта 2012 г.)

                                                              Форма N 10

                                         Главное управление по земельным

                                         ресурсам Омской области

                               Заявление

 юридического лица о предоставлении земельного участка, государственная

  собственность на который не разграничена на территории города Омска*

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество, должность руководителя юридического лица

или представителя юридического лица: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия,  имя,  отчество,  должность лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.

     5. Адрес   фактического    места    нахождения   юридического   лица

(с указанием почтового индекса): ________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     7. Прошу    предоставить    земельный    участок,    государственная

собственность  на который  не разграничена  на  территории  города  Омска

(далее - земельный участок), для размещения _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование размещаемого объекта)

     1. кадастровый номер земельного участка: __________________________;

     2. площадь земельного участка: ______________________________ кв.м.;

     3. место размещения объекта: ______________________________________;

     4. испрашиваемое право: ___________________________________________.

     Заявитель: _______________________________________ _____________

                          (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                  М.П.

     Заявление принял:

     _________________________________________________ ____________

                (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

"____"______________ 20__ года.

* Заявление  подается  после  принятия  Главным  управлением по земельным

ресурсам  Омской  области  решения  о  предварительном согласовании места

размещения объекта и осуществления заявителем работ по его формированию и

кадастровому учету.