Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ, связанных с нарушением почвенного покрова земель сельскохозяйственного назначения Омской области

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 13 августа 2013 г. N П-13-61 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на проведение работ,
связанных с нарушением почвенного
покрова земель сельскохозяйственного
назначения на территории Омской области"
(с изменениями от 13 августа 2013 г.)

                                      Министерство сельского хозяйства и

                                      продовольствия Омской области

                                      от _______________________________

                                            (для юридического лица -

                                      __________________________________

                                        наименование, организационно-

                                      __________________________________

                                       правовая форма, место нахождения,

                                      __________________________________

                                        телефон; для физического лица -

                                      __________________________________

                                            фамилия, имя, отчество,

                                      __________________________________

                                           место жительства, телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на проведение работ, связанных с нарушением

        почвенного покрова земель сельскохозяйственного назначения

                               Омской области

     Прошу  выдать разрешение на проведение работ, связанных с нарушением

почвенного покрова земель сельскохозяйственного назначения Омской области

(далее - работы).

     Цель проведения работ: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Вид и способ проведения работ: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Срок проведения работ: ____________________________________________.

     Срок,  на  который   необходимо  разрешение  на   проведение работ,

связанных  с  нарушением  почвенного покрова земель сельскохозяйственного

назначения  Омской  области: ___________________________________________.

     Место нахождения  и кадастровый номер земельного участка, на котором

планируется проведение работ: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     Площадь земельного участка, на котором планируется проведение работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Площадь,  мощность и объем снимаемого плодородного слоя почвы, место

и срок его хранения, дальнейшее использование: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата окончания технического этапа рекультивации: __________________.

     Срок   восстановления   плодородия   рекультивируемых  земель  и  их

дальнейшее использование: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень   мероприятий   по  улучшению   рекультивированных   земель

(биологический этап рекультивации): _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

_____________   ___________________________________________________

  (подпись)                 (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ 20___ года