Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 31 января 2012 года N 2-п

"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                            СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТАЛОН

Фамилия ____________________ имя _______________ отчество _______________

Дата рождения _____________ число ____ месяц ____________ год (для детей)

Полный маршрут следования _______________________________________________

Станция отправления ________________________________________________ ж.д.

Станция назначения _________________________________________________ ж.д.

Код категории ____ Код региона _____ Код УСЗН, выдавшего талон __________

Срок действия талона с _________ по __________ Дата выдачи ______________

___________________________ ________________________

    (должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного          М.П.

   ответственного лица        лица уполномоченного     (гербовая печать

     уполномоченного            государственного        уполномоченного

государственного учреждения        учреждения          государственного

     Омской области,            Омской области,            учреждения

  находящегося в ведении      находящегося в ведении    Омской области,

   Министерства труда и        Министерства труда и     находящегося

   социального развития        социального развития       в ведении

     Омской области)              Омской области)    Министерства труда и

                                                     социального развития

                                                        Омской области)

                            КОРЕШОК СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА

Фамилия _______________ имя _____________ отчество ______________________

Дата рождения _____ число _______________ месяц _________ год (для детей)

Полный маршрут следования _______________________________________________

Станция отправления ________________________________________________ ж.д.

Станция назначения _________________________________________________ ж.д.

Код категории _____ Код региона ________ Код УСЗН, выдавшего талон ______

Срок действия талона с _____________ по ____________ Дата выдачи ________

___________________________ ________________________

    (должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного          М.П.

   ответственного лица        лица уполномоченного     (гербовая печать

     уполномоченного            государственного        уполномоченного

государственного учреждения        учреждения          государственного

     Омской области,            Омской области,            учреждения

  находящегося в ведении     находящегося в ведении    Омской области,

   Министерства труда и      Министерства труда и     находящегося

   социального развития      социального развития       в ведении

     Омской области)             Омской области)     Министерства труда и

                                                     социального развития

                                                        Омской области)

____________"