Приложение N 1. Заявление юридического лица / индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Омского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение N 1
к Порядку предоставления
грантовой поддержки субъектам
малого предпринимательства Омского
муниципального района Омской области
на создание и развитие собственного
бизнеса

		В конкурсную комиссию по предоставлению грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Омского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса
Заявление юридического лица / индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Омского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса
1.	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя
3.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица / о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей / Единый государственный реестр юридический лиц (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Виды деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
7.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8.	Место реализации представленного на конкурс проекта
9.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН / КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)
Настоящим гарантирую на период не менее 6 месяцев со дня получения грантовой поддержки обеспечить сохранение общего числа рабочих мест в количестве ______ человек (а) и (или) создание новых рабочих мест в количестве _________ человек(а). Прошу предоставить грантовую поддержку и подтверждаю достоверность всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе. Мне разъяснено, что предоставление недостоверных сведений и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

_____________________ ___________________ _______________________________

     (должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" _______ 20___ г.        м.п.

_________________________________________________________________________

        заполняется работником Администрации, принявшим заявление

Дата регистрации заявления "___" __________ 20____ г.

Время регистрации заявления _________ час. __________ мин.

Регистрационный номер ____________________________________

____________________ ___________________ ________________________________

    (должность)           (подпись)                    (Ф.И.О.)