Приложение N 1. Отчет о фактической сумме недополученных доходов в связи с освобождением от оплаты технического осмотра

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 14 февраля 2012 года N 9-п

Отчет о фактической сумме недополученных доходов в связи с освобождением от оплаты технического осмотра
______________________________________________________ (наименование оператора технического осмотра)				за __________________ 20___ года       (название месяца)
N п/п	Фамилия, имя отчество собственника транспортного средства	Наименование категории граждан, имеющих право на освобождение от оплаты технического осмотра	Вид, номер, дата выдачи документа, подтверждающего принадлежность граждан, являющихся собственниками транспортных средств, прошедших технический осмотр на льготных условиях, к категориям граждан, имеющим право на освобождение от оплаты технического осмотра		Марка и модель, год выпуска транспортного средства, прошедшего технический осмотр	Номер свидетельства о регистрации или паспорта транспортного средства	Дата прохождения технического осмотра	Сумма недополученных оператором технического осмотра доходов в связи с проведением технического осмотра на льготных условиях, рублей
1	2	3	4		5	6	7	8
ИТОГО

Руководитель организации		_______________ (подпись)	____________________________ (ФИО)
Главный бухгалтер		_______________ (подпись)	____________________________ (ФИО)
"____" ___________________ 20___ года
М.П.
______________________________________________          (ФИО и номер телефона исполнителя)
Отчет принят:
_______________       (подпись)	_________________________________________________________ (ФИО руководителя территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области)
"____" _________________ 20___ года
М.П.