Приложение N 3. Форма заявки на предоставление в 2012 году за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 февраля 2012 года N 25

Форма заявки
на предоставление в 2012 году за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения

Заявка на предоставление в 2012 году за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения от _________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) за _________________________ 2012 года (период)
Основание предоставления субсидии: ________________________________________________________________________
N п/п	Наименование услуг в сфере здравоохранения (далее - медицинские услуги)	Количество больных, получивших медицинские услуги	Количество медицинских услуг	Цена за одну медицинскую услугу, руб.	Стоимость медицинских услуг, руб.
	Услуги, предусматривающие амбулаторно-поликлиническую помощь по фильтрации крови с применением аппарата "искусственная почка" больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) _____________________________________      (подпись) (фамилия и инициалы, дата)

М.П.