Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к приказу Министерства промышленной политики,
транспорта и связи Омской области
от 25 августа 2011 г. N 38

                                                          В Министерство промышленной

                                                          политики, транспорта и связи

                                                          Омской области

                                       Заявление

                                (для юридического лица)

 О выдаче разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа

 легковым такси на территории Омской области

 О выдаче дубликата разрешения

 О переоформлении разрешения

 Заявитель _____________________________________________________________________

    организационно-правовая форма и наименование (полное; сокращенное, если имеется

 _______________________________________________________________________________

  в том числе фирменное в соответствии со свидетельством о государственной регистрации

 Место нахождения (юридический адрес) __________________________________________

 _______________________________________________________________________________

 Свидетельство о внесении записи  в  единый  государственный  реестр   юридических лиц:

 выдано _______________________________________________________________________________

                        наименование органа, выдавшего документ

 Присвоен ОГРН __________________ N бланка _____________________________________

 Дата выдачи "____" ______________ 20____ г.

 Присвоен ИНН __________________________________________________________________

   Прошу выдать разрешение    Выдать дубликат разрешения     Переоформить разрешение

 _______________________________________________________________________________

                                   нужное подчеркнуть

 на осуществление деятельности по перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым   такси на

 территории Омской области

 _______________________________________________________________________________

             в случае переоформления, выдачи дубликата указывается причина

 Транспортное средство:

 Собственник ТС ________________________________________________________________

 Марка модель ТС ______________________________________

 Идентификационный номер (VIN) ________________________

 Тип ТС _______________________________________________

 Категория ТС _________________________________________

 Год выпуска ТС _______________________________________

 Двигатель N __________________________________________

 Кузов N ______________________________________________

 Цвет _________________________________________________

 Паспорт серия ________________________________________

 Достоверность представленных документов подтверждаю.

 Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или места нахождения, а также

 в случае утраты документа, подтверждающего наличие разрешения, не позднее чем через 15

 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие  разрешения,

 с приложением к нему всех документов, свидетельствующих об указанных изменениях.

 Заявитель _______________________  от "____" ____________ 20_____ г.

                (подпись)           (дата представления (направления) заявления)

 МП

 Документы сданы ____________________________________ "___" ___________ 20____ г.

                         должность, Ф.И.О., подпись            

 Документы приняты в количестве ____ листов _____________ "___" _________ 20___ г.

                                           должность, Ф.И.О., подпись                  

Оборотная сторона

Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а именно наличие на заявленном транспортном средстве: - на кузове (боковой поверхности кузова) цветографической схемы в виде квадратов, расположенных в шахматном порядке; - на крыше опознавательного фонаря оранжевого цвета, - таксометра.
Нужное отметить	Решение	Подпись начальника управления транспорта, дата
	Предоставить разрешение на срок с"__" _____ 20__ г. по "__" ______ 20___ г.
	Переоформить документ, подтверждающий наличие разрешения
	Отказать в предоставлении разрешения
	Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие разрешения

                                       Заявление

                         (для индивидуального предпринимателя)

 О выдаче разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа

 легковым такси на территории Омской области

 О выдаче дубликата разрешения

 О переоформлении разрешения

 Заявитель _____________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________________

 Место жительства ______________________________________________________________

 Свидетельство  о  внесении  записи  в  единый  государственный  реестр  индивидуальных

 предпринимателей:

 выдано _______________________________________________________________________________

                      наименование органа, выдавшего свидетельство

 Присвоен ОГРНИП __________________ N бланка ___________________________________

 Дата выдачи "____" ______________ 20____ г.

 Присвоен ИНН __________________________________________________________________

   Прошу выдать разрешение    Выдать дубликат разрешения     Переоформить разрешение

 _______________________________________________________________________________

                                   нужное подчеркнуть

 на осуществление деятельности по перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым   такси на

 территории Омской области

 _______________________________________________________________________________

             в случае переоформления, выдачи дубликата указывается причина

 Транспортное средство:

 Собственник ТС ________________________________________________________________

 Марка модель ТС ______________________________________

 Идентификационный номер (VIN) ________________________

 Тип ТС _______________________________________________

 Категория ТС _________________________________________

 Год выпуска ТС _______________________________________

 Двигатель N __________________________________________

 Кузов N ______________________________________________

 Цвет _________________________________________________

 Паспорт серия ________________________________________

 Достоверность представленных документов подтверждаю.

 Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или места нахождения, а также

 в случае утраты документа, подтверждающего наличие разрешения, не позднее чем через 15

 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие  разрешения,

 с приложением к нему всех документов, свидетельствующих об указанных изменениях.

 Заявитель _______________________  от "____" ____________ 20_____ г.

                (подпись)           (дата представления (направления) заявления)

 МП

 Документы сданы ____________________________________ "___" ___________ 20____ г.

                         должность, Ф.И.О., подпись            

 Документы приняты в количестве ____ листов _____________ "___" _________ 20___ г.

                                           должность, Ф.И.О., подпись                  

Оборотная сторона

Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а именно наличие на заявленном транспортном средстве: - на кузове (боковой поверхности кузова) цветографической схемы в виде квадратов, расположенных в шахматном порядке; - на крыше опознавательного фонаря оранжевого цвета, - таксометра.
Нужное отметить	Решение	Подпись начальника управления транспорта, дата
	Предоставить разрешение на срок с"__" _____ 20__ г. по "__" ______ 20___ г.
	Переоформить документ, подтверждающий наличие разрешения
	Отказать в предоставлении разрешения
	Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие разрешения