Приложение N 1. Заявление физического лица о выборе находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города
Омска, для строительства"

                                                              Форма N 7

                                        Главное управление по земельным

                                        ресурсам Омской области

                               Заявление

  физического лица о выборе находящегося в государственной собственности

      земельного участка, расположенного на территории города Омска,

          и предварительном согласовании места размещения объекта

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, представителя физического  лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N_______________,

когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.

     5. Свидетельство    о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _____________ N ________________,

от ______________, кем выдан ___________________________________________.

     6. Адрес  регистрации по  месту  жительства (пребывания) с указанием

почтового  индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу   выбрать   находящийся   в  государственной  собственности

земельный  участок,  расположенный  на  территории  города Омска (далее -

земельный участок), и предварительно согласовать место размещения _______

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта и его назначение)

     1) предполагаемое местоположения земельного участка ________________

________________________________________________________________________;

     2) предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием _____

________________________________________________________________________;

     3) испрашиваемое право ____________________________________________.

     9. Я  даю  свое  согласие  Главному управлению по земельным ресурсам

Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо

предусмотренных  действующим  законодательством   Российской  Федерации),

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Заявитель: ___________________________________________ _____________

                          (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

     Заявление принял:

     ____________________________________________________ _______________

                      (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

     "____" ______________ 20__ года.