Приложение N 1. Заявление физического лица о выборе находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города
Омска, для строительства"

                                                              Форма N 7

                                        Главное управление по земельным

                                        ресурсам Омской области

                               Заявление

  физического лица о выборе находящегося в государственной собственности

      земельного участка, расположенного на территории города Омска,

          и предварительном согласовании места размещения объекта

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, представителя физического  лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N_______________,

когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.

     5. Свидетельство    о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _____________ N ________________,

от ______________, кем выдан ___________________________________________.

     6. Адрес  регистрации по  месту  жительства (пребывания) с указанием

почтового  индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу   выбрать   находящийся   в  государственной  собственности

земельный  участок,  расположенный  на  территории  города Омска (далее -

земельный участок), и предварительно согласовать место размещения _______

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта и его назначение)

     1) предполагаемое местоположения земельного участка ________________

_____________