Приложение N 4. Заявление юридического лица о предоставлении находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города
Омска, для строительства"

                                                              Форма N 10

                                         Главное управление по земельным

                                         ресурсам Омской области

                               Заявление

    юридического лица о предоставлении находящегося в государственной

            собственности земельного участка, расположенного

                       на территории города Омска*

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество, должность руководителя юридического лица

или представителя юридического лица: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия,  имя,  отчество,  должность лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.

     5. Адрес   фактического    места    нахождения   юридического   лица

(с указанием почтового индекса): ________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     7. Прошу  предоставить  находящийся  в государственной собственности

земельный  участок,  расположенный  на  территории  города Омска (далее -

земельный участок), для размещения ______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование размещаемого