Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации города Омска
от 15 марта 2012 года N 397-п

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
мер муниципальной поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Омска

Заявка
на участие в конкурсе

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя), претендующего на получение субсидии (далее - участник конкурса)
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя участника конкурса (для юридического лица)
Адрес (место нахождения юридического лица либо место жительства индивидуального предпринимателя) участника конкурса
Почтовый адрес участника конкурса
Вид субсидии, на который претендует участник конкурса
Величина затрат, подлежащих компенсации (сумма субсидии)
Контактное лицо
Контактные телефоны:
рабочий:			мобильный:
факс:			E-mail:
Банковские реквизиты
ИНН/ КПП			ОГРН
Р/с
К/с			БИК
Средняя численность работников за предшествующий календарный год
Предельное значение выручки от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства
Увеличение среднесписочной численности работников в течение двенадцати месяцев, предшествующих месяцу подачи заявки на участие в конкурсе, либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем двенадцать месяцев
Соотношение среднемесячной начисленной заработной платы в расчете на одного работника в течение двенадцати месяцев, предшествующих месяцу подачи заявки на участие в конкурсе, либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем двенадцать месяцев, к величине прожиточного минимума для трудоспособного населения в Омской области
Рынки сбыта продукции (город Омск, Омская область, другие регионы, другие страны)

Настоящим подтверждаю, что участник конкурса не имеет задолженности по расчетам с бюджетами всех уровней, не находится в процессе ликвидации, не признан несостоятельным (банкротом), вся информация, представленная в настоящей заявке и приложениях к ней, достоверна, гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве ___ либо сохранение общего количества рабочих мест на период не менее 6 месяцев со дня получения субсидии.

С условиями конкурсного отбора участников конкурса и предоставления субсидии ознакомлен, их принимаю и с ними согласен.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
__________________________________ (фамилия, имя, отчество)	______________________________ (подпись)
М.П.
"___" _________________ 20___ года

Согласие на обработку персональных данных:

Я, _____________________________________________________ даю согласие (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)         на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

"___" ______________ 20___ года

Подпись ____________________"