Приложение N 3. Заявление об использовании региональных и муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг в электронном виде, путем их размещения на универсальной электронной карте

Приложение N 3
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 12 марта 2012 года N 17-п

                                 В комиссию Министерства труда и

                                 социального развития Омской области

                                 по вопросу использования региональных

                                 и муниципальных электронных

                                 приложений универсальной электронной

                                 карты, обеспечивающих авторизованный

                                 доступ к получению государственных,

                                 муниципальных и иных услуг в

                                 электронном виде, путем их размещения

                                 на универсальной электронной карте

                                Заявление

   об использовании региональных и муниципальных электронных приложений

      универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный

      доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг

         в электронном виде, путем их размещения на универсальной

                            электронной карте

     1. Полное   и  сокращенное   (при   наличии)   наименование   органа

исполнительной  власти  Омской  области,  органа  местного самоуправления

Омской  области  или  организации, имеющего(ей) намерение предоставлять с

использованием  электронных  приложений  государственные, муниципальные и

иные  услуги  в  электронном  виде, которые ранее не предоставлялись либо

предоставлялись  без  таких  электронных  приложений (далее - эмитент), в

соответствии с ее учредительными документами: ___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование  и  реквизиты документа,  удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление:

_________________________________________________________________________

     3. Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

эмитенте в Единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

 реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений

     в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

      внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц,

                             кем и когда выданы)

     4. ИНН/КПП эмитента: _______________________________________________

     5. Данные  документа  о  постановке  эмитента  на  учет  в налоговом

органе: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет, реквизиты

 уведомления о постановке на налоговый учет по месту нахождения филиала)

     6. Адрес   фактического   места  нахождения  эмитента  (с  указанием

почтового индекса): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Контактные телефоны: ____________________________________________

     8. Прошу рассмотреть возможность использования

_________________________________________________________________________

     (название региональных и муниципальных электронных приложений

  универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ

          к получению государственных, муниципальных и иных услуг

                            в электронном виде)

путем размещения его (их) на универсальной электронной карте.

Эмитент: ______________________ ________________ ________________________

               (наименование)       (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

   "___" ______________ 20__ года.

           М.П.

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Подпись лица, принявшего заявление ______________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

         (полное и сокращенное (при наличии) наименование эмитента в

                  соответствии с ее учредительными документами)

Приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Подпись лица, принявшего заявление ______________________________________