Приложение N 3. Заявление (согласие) на обработку персональных данных граждан, обратившихся в Администрацию города Омска по вопросу предоставления муниципальной услуги "Предоставление участка земли для создания семейного (родового) захоронения на общественных кладбищах, расположенных на территории города Омска"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление участка
земли для создания семейного
(родового) захоронения
на общественных кладбищах,
расположенных на территории
города Омска"

                        Заявление (согласие)

       на обработку персональных данных граждан, обратившихся

       в Администрацию города Омска по вопросу предоставления

         муниципальной услуги "Предоставление участка земли

           для создания семейного (родового) захоронения

             на общественных кладбищах, расположенных

                    на территории города Омска"

     1. ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

     2. ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

     3. ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

     4. ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

     5. ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О    персональных     данных"    в   целях   рассмотрения   вопроса

о предоставлении участка земли для создания   семейного   (родового)

захоронения на общественных кладбищах, расположенных  на  территории

города Омска, настоящим даю (даем) согласие департаменту  городского

хозяйства Администрации города  Омска,   находящемуся   по   адресу:

г. Омск, ул. Гагарина,  д. 32,  корп. 1,  КУ  г. Омска   "Управление

по    обеспечению    деятельности   Администрации   города   Омска",

находящемуся по адресу: г. Омск, ул. Гагарина, д. 34,  на  обработку

моих (наших) персональных данных,  т.е. их   сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,    распространение     (в    том   числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение, которое   распространяется

на следующую информацию: фамилию, имя, отчество; дату, год  и  место

рождения; адреса регистрации и   места   жительства;   наименование,

серию, номер, дату выдачи   документов,   удостоверяющих   личность,

наименование органов, выдавших документы, удостоверяющие   личность;

наименование, серию, номер дату выдачи  документов,   подтверждающих

родственные отношения меня и   членов   моей   семьи,   наименование

органов, выдавших документы, подтверждающие родственные отношения.

     Я (Мы) согласен(ы) на обработку   моих   (наших)   персональных

данных.

     Мое (Наше) согласие действует до  даты   подачи   мною   (нами)

заявления об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

Подписи:

______________________________________________ (________________)

                  (Ф.И.О.)                          (подпись)

______________________________________________ (________________)

                  (Ф.И.О.)                          (подпись)

______________________________________________ (________________)

                  (Ф.И.О.)                          (подпись)

______________________________________________ (________________)

                  (Ф.И.О.)                          (подпись)

______________________________________________ (________________)

                  (Ф.И.О.)                          (подпись)

Подпись _______________________________________________ подтверждаю.

     (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

             удостоверяющего заявление гражданина)

                                         Дата ______________________

                                         Подпись ___________________