Приложение N 6. Жалоба на решение, действие (бездействие) органа, должностного лица

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление участка
земли для создания семейного
(родового) захоронения
на общественных кладбищах,
расположенных на территории
города Омска"

                                  В департамент городского хозяйства

                                  Администрации города Омска

                               Жалоба

Фамилия, имя, отчество обратившегося _______________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Адрес, по которому должен быть направлен ответ _____________________

Суть обжалуемого действия  (бездействия)   и   наименование   органа

или должность, фамилия, имя, отчество  должностного  лица,  приказа,

действие (бездействие) которого обжалуются _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Перечень прилагаемых документов

___________________ 20____ г.               ________________________

      (дата)                                       (подпись)