Приложение N 2. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения, примыкающего к участку земли, на котором осуществлено захоронение тела (останков) человека, являвшегося супругом или близким родственником заявителя

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление участка
земли для создания семейного
(родового) захоронения
на общественных кладбищах,
расположенных на территории
города Омска"

                          Первому заместителю Мэра города Омска,

                          директору департамента городского

                          хозяйства Администрации города Омска

                          __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество руководителя)

                          от _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          __________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность ________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          адрес регистрации по месту жительства ____

                          __________________________________________

                          контактный телефон _______________________

                             Заявление

            о предоставлении участка земли для создания

      семейного (родового) захоронения, примыкающего к участку

     земли,  на котором осуществлено захоронение тела (останков)

            человека,  являвшегося супругом или близким

                     родственником заявителя

     Прошу предоставить участок земли на _________________ кладбище,

квартал N ______, аллея N _________, ряд N ________, место N _______

для создания семейного (родового) захоронения граждан

     1. ___________________________________________________________;

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     2. ___________________________________________________________;

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     3. ___________________________________________________________;

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     4. ___________________________________________________________;

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     5. ___________________________________________________________.

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     В связи с тем, что на нем захоронены близкие родственники _____

____________________________________________________________________

                          (степень родства)

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. умершего (их), дата рождения и смерти)

____________________________________________________________________

обязуюсь использовать предоставленный участок земли  в  соответствии

с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю согласие департаменту городского хозяйства Администрации

города Омска на обработку   моих   персональных   данных   в   связи

с рассмотрением вопроса о предоставлении участка земли для  создания

семейного (родового) захоронения. Под обработкой персональных данных

я понимаю действия (операции) с персональными данными, включая сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до _________________.

            (указать дату)

     В случае  отзыва   настоящего   согласия   обязуюсь   направить

письменное    заявление    в    департамент   городского   хозяйства

Администрации города Омска с указанием даты   прекращения   действия

согласия.

     Ответ прошу (отметить нужное):

     - выдать на руки;

     - направить по почте;

     - направить в электронной форме.

     Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

___________________ 20____ г.               ________________________

      (дата)                                       (подпись)