Приложение N 2. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения, примыкающего к участку земли, на котором осуществлено захоронение тела (останков) человека, являвшегося супругом или близким родственником заявителя

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление участка
земли для создания семейного
(родового) захоронения
на общественных кладбищах,
расположенных на территории
города Омска"

                          Первому заместителю Мэра города Омска,

                          директору департамента городского

                          хозяйства Администрации города Омска

                          __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество руководителя)

                          от _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          __________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность ________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          адрес регистрации по месту жительства ____

                          __________________________________________

                          контактный телефон _______________________

                             Заявление

            о предоставлении участка земли для создания

      семейного (родового) захоронения, примыкающего к участку

     земли,  на котором осуществлено захоронение тела (останков)

            человека,  являвшегося супругом или близким

                     родственником заявителя

     Прошу предоставить участок земли на _________________ кладбище,

квартал N ______, аллея N _________, ряд N ________, место N _______

для создания семейного (родового) захоронения граждан

     1. ___________________________________________________________;

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     2. ___________________________________________________________;

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     3. ___________________________________________________________;

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     4. ___________________________________________________________;

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     5. ___________________________________________________________.

   (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     В связи с тем, что на нем захоронены близкие родственники _____

____________________________________________________________________

                          (степень родства)

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. умершего (их), дата рождения и смерти)

____________________________________________________________________

обязуюсь использовать предоставленный участок земли  в  соответствии

с его