Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты на открытие собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных постоянных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

Приложение N 1
к Порядку реализации
дополнительного мероприятия
по содействию безработным
гражданам в организации
собственного дела и создании
дополнительных постоянных
рабочих мест для трудоустройства
безработных граждан

                                     Директору казенного учреждения

                                     Омской области "Центр занятости

                                     населения _____________________

                                     ______________________________"

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении выплаты на открытие собственного

         дела в качестве субъекта малого предпринимательства

          и создание дополнительных постоянных рабочих мест

              для трудоустройства безработных граждан

     Я, _________________________________________________, документ,

удостоверяющий личность _______________________ серия ______________

номер _______________________________, выдан _______________________

___________________________________ дата выдачи ___________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу предоставить  мне   выплату  на открытие   собственного   дела

в   качестве   субъекта   малого   предпринимательства   и  создание

дополнительных   постоянных   рабочих   мест   для   трудоустройства

безработных граждан (далее - выплата).

Счет _______________________, открытый в __________________________.

      (указать номер счета)                (указать наименование

                                           кредитной организации)

     В    соответствии    с   требованиями    Федерального    закона

"О персональных данных" в целях получения мною выплаты даю  согласие

оператору - казенному учреждению Омской  области   "Центр  занятости

населения _________________________________________________________"

на обработку (любое действие (операцию) или  совокупность   действий

(операций),  совершаемых  с использованием   средств   автоматизации

или без использования таких средств с персональными данными, включая

сбор, запись,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение,    предоставление,     доступ),     обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих   моих   персональных

данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) номер документа, удостоверяющего личность;

     4) сведения о дате выдачи указанного документа  и выдавшем  его

органе;

     5) адрес места жительства (места пребывания).

     Срок, в течение которого  действует   согласие   на   обработку

персональных данных, составляет пять лет.

     Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению

субъекта персональных данных.

     Прошу уведомления,  письма   и   иные   документы,   касающиеся

исполнения принимаемых мной обязательств, направлять (указать):

     1) по почтовому адресу (индекс, населенный пункт,  улица,  дом,

квартира): ________________________________________________________;

     2) по адресу электронной почты: ______________________________;

     3) иное ______________________________________________________.

Приложение: бизнес-план на ________ л. в 1 экз.

"___" _____________ 201_ года   ___________   ______________________

                                 (подпись)     (инициалы, фамилия)

Принято

"___" _____________ 201_ года   ___________   ______________________

                                 (подпись)      (инициалы фамилия,

                                                работника казенного

                                                 учреждения службы

                                                занятости населения

                                                  Омской области)