Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Администрации города Омска от 24 июня 2013 г. N 676-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной
ситуации (город Омск)"
(с изменениями от 24 июня 2013 г.)
Председателю Координационного Совета
______________________ административного округа
города Омска по решению вопросов оказания
адресной социальной поддержки населению
города Омска
_______________________________________________
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_______________________________________________
проживающего по адресу ________________________
_______________________________________________
дом. тел. _____________ раб. тел. _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении материальной помощи
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства: _________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
|
Серия, номер документа, удостоверяющего личность |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан документ, удостоверяющий личность |
|
Место рождения |
|
ИНН |
|
|
|
прошу оказать материальную помощь в размере:
________________________________________________________________________.
Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно в связи с _______________________________________________.
(указывается факт трудной жизненной ситуации,
являющийся основанием для обращения)
Предоставленную материальную помощь прошу перечислить на счет:
________________________________________________________________________.
(данные счета)
Сведения о доходах за три предшествующих месяца ____________________
________________________________________________________________________.
(указываются в случае невозможности представления документа,
подтверждающего данные сведения)
"___" ______________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Даю согласие администрации _______________________ административного
округа города Омска, департаменту общественных отношений и социальной
политики Администрации города Омска, Казенному учреждению города Омска
"Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска"
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
______________ _______________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
В связи с обращением в целях предоставления материальной помощи даю
(даем) согласие запрашивать в налоговых органах, органах государственной
власти, органах местного самоуправления и их подведомственных
организациях, органах управления государственных внебюджетных фондов,
в других организациях и у индивидуальных предпринимателей
следующие сведения:
1) о месте жительства членов семьи или одиноко проживающего
гражданина;
2) о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина;
3) о степени родства и (или) свойства членов семьи, их совместном
проживании и ведении совместного хозяйства;
4) о принадлежащем членам семьи или одиноко проживающему гражданину
имуществе на праве собственности, подлежащем налогообложению;
5) иные сведения, предоставленные и необходимые для предоставления
материальной помощи.
______________ _______________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы) (подпись заявителя)
______________ _______________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы) (подпись заявителя)
______________ _______________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы) (подпись заявителя)
Виды доходов:
Наименование вида дохода |
Отметка о наличии |
1. Виды доходов |
|
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, в том числе суммы, начисленные по тарифным ставкам, окладам (должностным окладам), по сдельным расценкам или в процентах от выручки, получаемой от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг), все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и окладам (должностным окладам), премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денеж |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.