Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 24 июня 2013 г. N 676-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной
ситуации (город Омск)"
(с изменениями от 24 июня 2013 г.)

                          Председателю Координационного Совета

                          ______________________ административного округа

                          города Омска по решению вопросов оказания

                          адресной социальной поддержки населению

                          города Омска

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                          _______________________________________________

                          проживающего по адресу ________________________

                          _______________________________________________

                          дом. тел. _____________ раб. тел. _____________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении материальной помощи

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: _________________________________________________

   (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
ИНН

прошу оказать материальную помощь в размере:

________________________________________________________________________.

     Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую  не  могу  преодолеть

самостоятельно в связи с _______________________________________________.

                          (указывается факт трудной жизненной ситуации,

                                являющийся основанием для обращения)

     Предоставленную материальную помощь прошу перечислить на счет:

________________________________________________________________________.

                            (данные счета)

     Сведения о доходах за три предшествующих месяца ____________________

________________________________________________________________________.

      (указываются в случае невозможности представления документа,

                   подтверждающего данные сведения)

"___" ______________ 20__ г.                       ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Даю согласие администрации _______________________ административного

округа города Омска,  департаменту  общественных  отношений  и социальной

политики Администрации города Омска,  Казенному  учреждению  города Омска

"Управление  по  обеспечению  деятельности  Администрации  города  Омска"

на обработку содержащихся в  настоящем  заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________    _______________________________     ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     В связи с обращением в целях  предоставления материальной помощи даю

(даем) согласие запрашивать в налоговых органах, органах  государственной

власти,    органах   местного   самоуправления  и   их   подведомственных

организациях,  органах  управления  государственных  внебюджетных фондов,

в   других   организациях    и    у    индивидуальных    предпринимателей

следующие сведения:

     1) о месте жительства  членов   семьи   или   одиноко   проживающего

гражданина;

     2) о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина;

     3) о степени родства и (или) свойства  членов  семьи,  их совместном

проживании и ведении совместного хозяйства;

     4) о принадлежащем членам семьи или одиноко проживающему  гражданину

имуществе на праве собственности, подлежащем налогообложению;

     5) иные сведения, предоставленные и необходимые  для  предоставления

материальной помощи.

______________    _______________________________     ___________________

   (дата)              (фамилия, инициалы)            (подпись заявителя)

______________    _______________________________     ___________________

   (дата)              (фамилия, инициалы)            (подпись заявителя)

______________    _______________________________     ___________________

   (дата)              (фамилия, инициалы)            (подпись заявителя)

Виды доходов:

Наименование вида дохода	Отметка о наличии
1. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, в том числе суммы, начисленные по тарифным ставкам, окладам (должностным окладам), по сдельным расценкам или в процентах от выручки, получаемой от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг), все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и окладам (должностным окладам), премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денеж