Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Омска от 30 ноября 2017 г. N 1319-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Подготовка и выдача
разрешений на строительство
объектов капитального
строительства на территории
города Омска, за исключением
объектов индивидуального
жилищного строительства,
а также продление срока действия
указанных разрешений"
(с изменениями от 31 октября 2016 г.,
30 ноября 2017 г.)

             Директору департамента архитектуры и градостроительства

             Администрации города Омска, главному архитектору города

             Омска

             _______________________________________________________

             от ____________________________________________________

             _______________________________________________________

             (полное наименование юридического лица, юридический

             и почтовый адреса, ф.и.о. руководителя, телефон, факс,

             адрес электронной почты, ф.и.о. физического лица,

             почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию  объекта

капитального строительства (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

  (наименование объекта капитального строительства в соответствии

              с утвержденной проектной документацией)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером:

___________________________________________________________________,

местоположение и площадь земельного участка (земельных участков):

___________________________________________________________________.

Правоустанавливающие документы на   земельный   участок   (земельные

участки)

____________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты документов)

Сведения о градостроительном плане земельного участка

____________________________________________________________________

               (реквизиты, наименование документа)

Сведения о проекте планировки территории  (заполняется  в  отношении

линейных объектов)

____________________________________________________________________

               (реквизиты, наименование документа)

Сведения о проекте межевания территории   (заполняется   в отношении

линейных объектов)

____________________________________________________________________

               (реквизиты, наименование документа)

Разрешение на отклонение  от  предельных   параметров   разрешенного

строительства, реконструкции (в  случае,   если   застройщику   было

предоставлено такое разрешение)

___________________________________________________________________.

               (реквизиты, наименование документа)

Сведения  о  проектной   документации   на   строительство   объекта

капитального строительства

___________________________________________________________________.

     (наименование проектной организации, юридический адрес

                      и адрес места нахождения)

Положительное заключение экспертизы проектной документации  получено

от "__" ___________ г. N _______________.

Дополнительная информация:

Строительство (реконструкция)   объекта  капитального  строительства

будет   осуществляться    на   основании    утвержденной   проектной

документации

____________________________________________________________________

                 (кем утверждена, дата утверждения).

Финансирование строительства (реконструкции)  будет   осуществляться

за счет собственных, бюджетных средств (нужное подчеркнуть)

Приложение: ________________________________________________________

               (документы, которые заявитель обязан предоставить

              для выдачи разрешения на строительство/реконструкцию

             объекта капитального строительства согласно 51 ГрК РФ)

Заполняется, если заявителем является физическое лицо:

Я   согласен   на   ввод,   хранение,   обработку   (в   том   числе

автоматизированную)  и передачу   персональных   данных,   указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых   документах,   в   соответствии

с Федеральным законом "О персональных данных".

Согласие на обработку  персональных   данных   действует   (отметить

нужное):

- бессрочно;

- до ___________________.

       (указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь  направить   письменное

заявление    в   департамент   архитектуры    и   градостроительства

Администрации города Омска с указанием даты   прекращения   действия

согласия.

Уведомление прошу направить   на бумажном   носителе / в электронной

форме (ненужное зачеркнуть).

Застройщик _________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (для граждан); (подпись)

               наименование, фамилия, имя, отчество, должность

               руководителя  (для юридических лиц),  реквизиты

               доверенности для уполномоченного представителя)

М.П. (при наличии)                         "___" __________ 20___ г.