Приложение N 4. Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение, находящегося
на территории города Омска"

                                   Жалоба

                                   _____________________________________

                                   (Мэру города Омска, главе

                                   администрации _______________________

                                   административного округа города Омска)

                                   от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество физического

                                          лица, полное наименование

                                          юридического лица, адрес)

на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной

услуги администрацией _________________________________ административного

округа города Омска, на действия (бездействие) __________________________

_________________________________________________________________________

(главы администрации __________________________________ административного

округа города Омска, должностного лица __________________________________

административного округа города Омска, муниципального служащего)

     Краткое  изложение  обжалуемых  решений, принятых (осуществляемых) в

ходе предоставления муниципальной услуги администрацией _________________

_________________________ административного округа города Омска, действий

(бездействия) главы администрации _______________________________________

административного   округа   города   Омска,   либо   должностного   лица

администрации _________________________ административного  округа  города

Омска,  муниципального служащего, обстоятельств, повлекших нарушение прав

и  законных интересов заявителя, иных сведений, которые заявитель считает

необходимым сообщить.

Перечень прилагаемых документов.

________________________________________            _____________________

(фамилия, имя, отчество физического лица,                  (подпись)

    руководителя юридического лица,

     уполномоченного представителя)

                                               "___" __________ 20__ года