Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, земельного участка, находящегося в собственности Омской области или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 12 октября 2011 г. N 195-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку учета граждан в целях
бесплатного предоставления в
собственность земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, земельных участков,
находящихся в собственности Омской области
или муниципальной собственности, для
индивидуального жилищного строительства
(с изменениями от 12 октября 2011 г.)

                         В ______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления

                                         Омской области)

                         от _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                         документ, удостоверяющий личность, _____________

                         серия ______ N _______, когда выдан ___________,

                         кем выдан _____________________________________,

                         проживающего(-ей) по адресу: ___________________

                         _______________________________________________,

                          (указывается почтовый адрес места жительства)

                         контактный телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о принятии на учет в целях бесплатного предоставления в собственность

     земельного участка, государственная собственность на который не

  разграничена, земельного участка, находящегося в собственности Омской

  области или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного

                              строительства

 На основании статьи 7.1 Закона Омской области от  8  февраля  2006  года

 N 731-ОЗ "О регулировании земельных отношений в Омской области" (далее -

 Закон Омской области) прошу поставить меня на учет в  целях  бесплатного

 предоставления  в  собственность  земельного  участка,   государственная

 собственность  на   который   не   разграничена,     земельного участка,

 находящегося  в   собственности   Омской   области   или   муниципальной

 собственности, для  индивидуального  жилищного  строительства   (далее -

 земельный       участок),                      расположенного в границах

 ___________________________ муниципального  района  (городского  округа)

 Омской области.

 Я обладаю правом на бесплатное предоставление в собственность земельного

 участка,                        поскольку                        являюсь

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

  (указать основания, предусмотренные статьей 7.1 Закона Омской области,

                         для постановки на учет).

 Настоящим подтверждаю  достоверность  указанных  в  заявлении  сведений,

 прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента обращения я на

 учете в целях  бесплатного  предоставления  в  собственность  земельного

 участка не  нахожусь  и  не  реализовал(-а)  свое  право  на  бесплатное

 предоставление в  собственность  земельного  участка  в   соответствии с

 Законом Омской области.

 Приложение:

 1) _____________________________________________________________

 2) _____________________________________________________________

              (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

 "___" __________ ____ г.       _________________________________________

                                 (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

      Настоящим заявлением я, _________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)        

 в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля  2006

 года     N 152-ФЗ     "О     персональных          данных",      в целях

 _______________________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

 даю согласие _________________________________________________________,

                      (указать наименование органа)

 находящемуся по адресу: ___________________________________________,  на

 обработку      моих      персональных            данных,       а именно:

 ______________________________________________________________________,

    (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

 то есть на совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

 Федерального закона от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

 данных",                      следующими                       способами

 _______________________________________________________________________

             (указать способы обработки персональных данных)

 Настоящее согласие действует со дня  его  подписания  до  дня   отзыва в

 письменной форме.

 "___" __________ ____ г.    ____________________________________________

                                (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                         персональных данных)

 _____ час _____ мин. "___" __________ ____ г.

 (время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)

 _______________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)