Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 13 апреля 2012 г. N 24-п "Об утверждении Порядка обеспечения универсальными электронными картами граждан в Омской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Порядок обеспечения универсальными электронными картами граждан в Омской области
- Приложение N 1. Заявление о замене универсальной электронной карты или выдаче дубликата универсальной электронной карты
Приложение N 1. Заявление о замене универсальной электронной карты или выдаче дубликата универсальной электронной карты
Информация об изменениях:
Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 25 июля 2013 г. N 99-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к Порядку обеспечения
универсальными электронными
картами граждан в Омской области
(с изменениями от 7 декабря 2012 г., 25 июля 2013 г.)
Заявление
о замене универсальной электронной карты или выдаче дубликата
универсальной электронной карты
/-------------\
В казенное учреждение Омской области | Место |
"Социальная защита" | для |
| фотографии* |
\-------------/
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
3 Пол ______________________________________________________________
4. Место рождения __________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации)
_________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания
_________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
_________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
серия _________ N ______________ выдан "___" ____________ года __________
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с
Федеральной уполномоченной организацией "Открытое акционерное общество
______________________________
"Универсальная электронная карта" (далее - ФУО))
_________________________________________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) __________________________________________________________
Телефон контактный (при наличии) ________________________________________
12. Адрес электронной почты гражданина (при наличии)
_________________________________________________________________________
13. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N
(при наличии) ___________________________________________________________
14. Наименование страховой медицинской организации (из реестра
страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)
_________________________________________________________________________
15. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) __________________________________________________
16. Сведения о наличии права на получение льготы, предоставляемой
гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации**
_________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
_________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
17. Сведения о представителе гражданина:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата
_________________________________________________________________________
выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
(контактные данные представителя (адрес места жительства, телефон
(при наличии))
_________________________
(подпись представителя)
18. Причина подачи заявления о замене универсальной электронной
карты или выдаче дубликата универсальной электронной карты:
_________________________________________________________________________
(указать причину)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу заменить универсальную электронную карту (выдать дубликат
универсальной электронной карты), предусмотренную (предусмотренной)
______________________________
Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации
представления государственных и муниципальных услуг".
Выражаю согласие на получение информационных SMS-сообщений на номер
мобильного телефона _______________________________ или на информирование
по электронной почте ___________________________________________________.
Я проинформирован (а) и согласен (а) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, и данные, формируемые в
информационных системах операторов обработки персональных данных,
участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной
карты и банковского электронного приложения в выбранном банке,
обрабатываются в целях предоставления мне как пользователю универсальной
электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в
информационной системе ФУО и казенного учреждения Омской области
"Социальная защита", а также персонализации универсальной
электронной карты в соответствии с постановлением Правительства
Российской Федерации от 25 апреля 2011 года N 321 "Об утверждении Правил
выпуска универсальной электронной карты".
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий:
сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передача
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение в целях обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания
универсальной электронной карты.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен (а)
и согласен (а).
Мое согласие дано казенному учреждению Омской области
"Социальная защита", расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Булатова, д. 68, предусматривает право указанного учреждения поручить
в соответствии с законодательством обработку указанных мной персональных
данных другому лицу для замены универсальной электронной карты или выдачи
дубликата универсальной электронной карты и действует до даты подачи
заявления об отзыве настоящего согласия.
Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что
заведомо ложные сведения о себе, сообщенные в заявлении, могут повлечь
отказ в замене универсальной электронной карты или выдаче дубликата
универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты
ознакомлен (а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту прошу направить по
следующему адресу:
_________________________________________________________________________
личная подпись
/----------------------\
| |
\----------------------/
Дата заполнения _________________________________
Заполняется работником, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________
Должность _______________________________________________________________
Дата приема заявления ___________________________________________________
Код учреждения или организации __________________________________________
Серия заявления _____________________________ М.П.
Номер заявления _____________________________ _____________________
подпись работника,
принявшего заявление
Штрих-код
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Отрывной талон к заявлению о замене универсальной электронной карты или
выдаче дубликата универсальной электронной карты
От ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется) гражданина)
приняты следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Серия заявления _______________________________
Номер заявления _______________________________
Дата приема заявления _________________________
Код учреждения или организации _____________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется) работника, принявшего заявление:
_________________________________________________________________________
Предполагаемая дата выдачи универсальной электронной карты
_________________________________________________________________________
Адрес места выдачи универсальной электронной карты
_________________________________________________________________________
_____________________
подпись работника,
принявшего заявление
* За исключением случаев замены универсальной электронной карты
несовершеннолетнему, не достигшему возраста четырнадцати лет.
** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2
части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг".