Приложение N 3. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Проведение
государственной экспертизы запасов полезных ископаемых,
геологической, экономической и экологической информации
о предоставляемых в пользование участках недр, содержащих
месторождения общераспространенных полезных ископаемых,
участках недр местного значения, а также об участках недр
местного значения, используемых для целей строительства и
эксплуатации подземных сооружений, не связанных
с добычей полезных ископаемых"

                                               Министру

                                               природных ресурсов

                                               и экологии Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу провести государственную экспертизу запасов  полезных  ископаемых,

 геологической,    экономической    и    экологической       информации о

 предоставляемых в пользование участках  недр,  содержащих  месторождения

 общераспространенных  полезных  ископаемых,   участках   недр   местного

 значения, а также об участках недр местного значения,  используемых  для

 целей строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных  с

 добычей полезных ископаемых на ________________________________________

                                   (наименование месторождения, участка) 

 месторождении   (участке)    площадью    _______    га,    расположенном

 _______________________________________________________________________

              (расстояние от ближайшего населенного пункта,

 ______________________________________________________________________.

                      сторона света, район области)

 К заявлению прилагаются:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Заявитель (представитель заявителя)  _______________ ___________________

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

 МП                                           "___" _____________ 20__ г.