Приложение N 1. Заявка о предоставлении права пользования участком недр с целью разведки и добычи (геологического изучения, разведки и добычи) общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии на пользование
участками недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
или участками недр местного значения"

                                               Министру

                                               природных ресурсов

                                               и экологии Омской области

                                  ЗАЯВКА

 Прошу предоставить право пользования недрами с целью разведки  и  добычи

 (геологического изучения, разведки и добычи) ___________________

                                               (вид общераспространенного

                                                   полезного ископаемого)

 на ____________________________________________ месторождении (участке)

        (наименование месторождения, участка)

 площадью ________ га, расположенном ___________________________________

                                          (расстояние от ближайшего      

 _______________________________________________________________________

               населенного пункта, сторона света, район области)

 сроком на ______ лет, на глубину до ______ метров от поверхности земли.

      Необходимые документы прилагаются.

 Руководитель предприятия            _______________ ____________________

 (занимаемая должность)                 (подпись)          (Ф.И.О.)