Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 3 мая 2012 года N П-12-22

"Приложение N 40
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН ________________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу  предоставить  субсидию  на   возмещение   части     затрат по

 страхованию урожая озимых сельскохозяйственных культур посева _________

                                                         (указывается год)

 года и перечислить данные целевые средства на  расчетный  счет  страховой

 организации ___________________________________, с которой заключен

             (наименование страховой организации)

 договор сельскохозяйственного страхования, в общей сумме _____ руб.  ____

 коп., в том числе:

 1) из областного бюджета в размере _____ руб. ____ коп. согласно расчету:

N строки	Наименование показателя	Озимые зерновые	Другие озимые культуры			Всего
1	2	3	4	5	6	7
1	Общая посевная площадь (га)
2	Посевная площадь по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)
3	Страховая стоимость (рублей)
4	Страховая сумма (рублей)
5	Страховой тариф (%)					X
6	Участие страхователя в страховании рисков (%)					X
7	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (рублей) (стр. 4 х стр. 5 / 100)
8	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (рублей)
9	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)					X
10	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию (рублей):	X	X	X	X	X
10а	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 x стр. 9 / 100)
11	Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) x 50 / 100 x 4,5%)

2) из федерального бюджета в размере _____ руб. ____ коп. согласно прилагаемой справке о размере целевых средств, одним из источников финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджетам субъектам Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с компенсацией части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений и посадок многолетних насаждений (приложение N 2 к приказу Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 27 января 2012 года N 89).

Номер договора страхования: ___________, дата его заключения _______________.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Банковские реквизиты страховой организации для перечисления субсидии:

Наименование организации _______________________________________________

ИНН _______________________________________

КПП _______________________________________

Контактный телефон (при наличии)_______________

Наименование банка _________________________

Р/с
БИК
К/с

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста _____________________________________.

* Указать наименование сельскохозяйственной культуры в соответствии с Планом сельскохозяйственного страхования, утвержденным приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации на соответствующий календарный год.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."