Приложение N 22. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат по производству молока для переработки

Приложение N 22
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН ________________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию из _______________________________ бюджета на возмещение части затрат по производству молока (областного, федерального)                                            для переработки за ____________________ 201__ г. в размере согласно расчету:
Наименование переработчика	Продуктивность за ______ год, кг	Закупочная цена за тонну, руб.	Направлено молока на переработку в зачетном весе, т (не менее трех знаков после запятой)	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Значение коэффициента продуктивности	Значение повышающего коэффициента для северной и северной лесостепной зоны	Размер субсидии, руб. (графа 8 = графа 4 x графа 5 x графа 6 x графа 7)
1	2	3	4	5	6	7	8

Маточное поголовье коров на 1 января текущего года (для созданных (зарегистрированных) сельскохозяйственных товаропроизводителей в текущем году - на 1 число месяца, следующего за месяцем создания (регистрации)) _____________ голов.

Маточное поголовье коров на 1 число месяца, в котором осуществлены затраты по производству молока для реализации ______________ голов.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста _____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.