Приложение N 13. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение минеральных удобрений

Приложение N 13
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ___________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН _______________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию из _________________________ бюджета на (областного, федерального)                                        возмещение части затрат на приобретение минеральных удобрений в размере согласно расчету:

Наименование минеральных удобрений	Наименование сельскохозяйственной культуры, под которую внесены минеральные удобрения	Количество, тонн действующего вещества	Стоимость одной тонны действующего вещества, руб.	Затраты на приобретение (без транспортных расходов) всего, руб.	Удобренная площадь, га	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.