Приложение N 16. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение техники для возделывания и уборки льна-долгунца, оборудования для послеуборочной подработки семян льна-долгунца и переработки льносырья

Приложение N 16
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН ________________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на приобретение техники для возделывания и уборки льна-долгунца, оборудования для послеуборочной подработки семян льна-долгунца и переработки льносырья в размере согласно расчету:

N п/п	Наименование техники, оборудования*	Затраты на приобретение техники, оборудования, руб.	Затраты на оплату текущих лизинговых платежей, руб.	Затраты на оплату текущих платежей по кредиту, руб.	Общая сумма затрат, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	Затраты на приобретение техники для возделывания и уборки льна-долгунца
2	Затраты на приобретение оборудования для послеуборочной подработки семян и переработки льносырья
	Всего

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* Согласно перечню, утвержденному Министерством сельского хозяйства и продовольствия Омской области

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.