Приложение N 3. Заявление о предоставлении в 2012 году субсидий из областного бюджета на возмещение части затрат, понесенных в связи с участием в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ в границах сельских поселений Омской области

Приложение N 3
к распоряжению Главного управления
по делам гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
Омской области
от 15 мая 2012 года N 6-п

Заявление
о предоставлении в 2012 году субсидий из областного бюджета на возмещение части затрат, понесенных в связи с участием в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ в границах сельских поселений Омской области

Наименование муниципального района
Наименование некоммерческой организации
Лицевой счет некоммерческой организации
Расчетный счет некоммерческой организации
Наименование Банка
БИК некоммерческой организации
ИНН некоммерческой организации
КПП некоммерческой организации
ОКАТО некоммерческой организации
Код дохода некоммерческой организации
Почтовый адрес для переписки
Юридический адрес
Должность и ФИО ответственного лица
Контактные телефоны (с указанием кода)
Электронный адрес
Сумма, затраченная некоммерческой организацией для получения (тыс. руб.) *, в том числе:
	Наименование товаров, работ и услуг
* указывается сумма, направленная на мероприятия, предусмотренные пунктом 2 Порядка определения объема и предоставления в 2012 году субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, участвующим в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ в границах сельских поселений Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 4 апреля 2012 года N 73-п.

Руководитель некоммерческой организации	_________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер некоммерческой организации	_________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)