Приложение. Анкета кандидата на премию Администрации города Омска

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 29 августа 2011 г. N 951-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке присуждения
и выплаты премии Администрации
города Омска одаренным детям,
участникам самодеятельных творческих
коллективов муниципальных
культурно-досуговых учреждений
(с изменениями от 29 августа 2011 г.)

Анкета
кандидата на премию Администрации города Омска

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.

     2. Место обучения _________________________________________________.

                           (наименование учреждения, на базе которого

                        организован самодеятельный творческий коллектив,

                                   адрес, телефон, факс)

     3. Пол ____________________________________________________________.

     4. Дата рождения __________________________________________________.

     5. Наименование и жанр коллектива _________________________________.

     6. Руководитель коллектива ________________________________________.

     7. Домашний адрес, телефон ________________________________________.

     8. Сведения  о  творческих  достижениях,   участии  в  региональных,

всероссийских, международных конкурсах, выставках, фестивалях и др.

Год	Наименование мероприятия	Место проведения (город, страна)	Награды (призовое место, лауреатство, диплом и др.)

     9. Я, (____________________________________________________________)

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ номер _____________,

выданный_________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

даю   согласие   департаменту  культуры   Администрации   города   Омска,

расположенному  по адресу:  644043,  г. Омск, ул. К. Либкнехта, д. 33  на

обработку, хранение, передачу и любое  другое использование  персональных

данных, указанных в настоящей анкете на срок ___________________________.

     10. Кандидатура _________________ рекомендована ____________________

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество, должность специалиста учреждения)

________________________                            _____________________

  (подпись кандидата)                               (расшифровка подписи)

                                                   "___" _______ 20__ г.