Приложение. Анкета кандидата на присуждение именной стипендии Мэра города Омска - учащегося муниципального образовательного учреждения дополнительного образования детей художественно-эстетической направленности

Приложение
к Положению о порядке присуждения
и выплаты именных стипендий Мэра
города Омска учащимся муниципальных
образовательных учреждений дополнительного
образования детей
художественно-эстетической направленности

Анкета
кандидата на присуждение именной стипендии Мэра города Омска - учащегося муниципального образовательного учреждения дополнительного образования детей художественно-эстетической направленности

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Место обучения __________________________________________________

                       (полное наименование учебного заведения согласно

                                уставу, адрес, телефон, факс)

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Специализация, класс ____________________________________________

     6. Преподаватель по специализации __________________________________

_________________________________________________________________________

             (ФИО полностью, ученая степень, почетные звания)

     7. Домашний адрес, телефон кандидата _______________________________

     8. Сведения о творческих достижениях кандидата (об участии кандидата

в  городских,   областных,   межрегиональных,   международных  конкурсах,

фестивалях,   выставках,  олимпиадах,   общественно-значимых   творческих

проектах,  проводимых  в  городе  Омске,  в  концертной   и   выставочной

деятельности (далее - мероприятие)):

N п/п	Дата проведения мероприятия	Наименование мероприятия	Место проведения мероприятия (город, страна)	Награды

     9. Творческая характеристика (прилагается) _________________________

     10. Я, ____________________________________________________________,

                                       (ФИО)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ номер _______________,

выданный _______________________________________________________________,

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

даю   согласие   департаменту  культуры   Администрации   города   Омска,

расположенному по адресу: 644043, г. Омск,  ул. К. Либкнехта,  д. 33,  на

обработку, хранение, передачу и любое другое  использование  персональных

данных, указанных в настоящей анкете на срок ___________________________.

___________________                            __________________________

(подпись кандидата)                               (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ года