Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п

"Приложение N 20
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                    Руководителю территориального органа

                                    Министерства труда и социального

                                    развития Омской области

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с постановлением  Правительства Омской области от

30 декабря  2010 года  N 277-п  "О мерах  по реализации  соглашения между

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

и  Правительством  Омской области о передаче Правительству Омской области

осуществления   части   полномочий   Российской   Федерации"    (далее  -

постановление)   предоставить   специальный   талон   и   (или)   именное

направление  для  бесплатного проезда на международном транспорте к месту

лечения и обратно по категории __________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать категорию лица, имеющего право бесплатного проезда на

           междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда   и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального

развития Омской области, расположенному по адресу: _____________________,

и  уполномоченному    государственному    учреждению    Омской   области,

находящемуся  в ведении  Министерства труда и социального развития Омской

области, расположенному по адресу: _____________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

"___" ____________ 20__ г.      Подпись заявителя ______________________

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись работника _________

                             Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

     приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления "___" _______ 20__ г. Подпись работника ___________"