Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п

"Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      медико-технической экспертизы по установлению необходимости

     ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации,

                   протезов (кроме зубных протезов),

                    протезно-ортопедических изделий

                   N ____ от"___" _________ 20__ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

представившему на медико-техническую экспертизу _________________________

________________________________________________________________________.

       (вид технического средства реабилитации, протеза, протезно-

                         ортопедического изделия)

     Документ,  на основании которого гражданин был обеспечен техническим

средством  реабилитации,  протезом  (кроме  зубных  протезов),  протезно-

ортопедическим изделием: _______________________________________________.

                           (наименование, дата выдачи, номер документа)

________________________________________________________________________.

               (наименование организации, выдавшей документ)

     Заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального органа

Министерства труда и социального

развития Омской области                                инициалы, фамилия"