Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п

"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                 СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТАЛОН

Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество _____________________

Дата рождения __________ число __________ месяц _________ год (для детей)

Полный маршрут следования _______________________________________________

Станция отправления ________________________________________________ ж.д.

Станция назначения _________________________________________________ ж.д.

Код категории ____ Код региона _______ Код УСЗН, выдавшего талон ________

Срок действия талона с ____________ по ____________ Дата выдачи _________

_______________________  _________________________

  (должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного           М.П.

 ответственного лица       лица территориального     (гербовая печать

территориального органа     органа Министерства   территориального органа

  Министерства труда и      труда и социального     Министерства труда и

 социального развития     развития Омской области)  социального развития

    Омской области)                                   Омской области)

                            КОРЕШОК СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА

Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество _____________________

Дата рождения __________ число __________ месяц _________ год (для детей)

Полный маршрут следования _______________________________________________

Станция отправления ________________________________________________ ж.д.

Станция назначения _________________________________________________ ж.д.

Код категории ____ Код региона _______ Код УСЗН, выдавшего талон ________

Срок действия талона с ____________ по ____________ Дата выдачи _________

_______________________  _________________________

  (должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного           М.П.

 ответственного лица       лица территориального     (гербовая печать

территориального органа     органа Министерства   территориального органа

  Министерства труда и      труда и социального     Министерства труда и

 социального развития     развития Омской области)  социального развития

    Омской области)                                   Омской области)"