Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п

"Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                  ВЕДОМОСТЬ

        на получение технических средств реабилитации, протезов

  (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий N ______

N п/п	N индивидуальной программы реабилитации	ФИО гражданина	Адрес проживания	Паспортные данные	Наименование технического средства реабилитации	Количество, штук	Дата выдачи технического средства реабилитации	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель территориального органа                         Главный бухгалтер территориального органа

Министерства труда и социального развития Омской области     Министерства труда и социального развития Омской области

_________ _____________________                              _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)                              (подпись) (расшифровка подписи)

(подпись)

"___" ___________ 20___ г.                                  "___" ___________ 20___ г.

М.П."