Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                    Руководителю территориального органа

                                    Министерства труда и социального

                                    развития Омской области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                           фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением  Правительства  Омской  области от

30 декабря  2010 года  N 277-п  "О мерах  по реализации  соглашения между

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

и  Правительством  Омской области о передаче Правительству Омской области

осуществления   части   полномочий   Российской    Федерации"   (далее  -

постановление) предоставить* ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,

              протезно-ортопедического изделия или услуги)

по категории ___________________________________________________________.

              (указать категорию лица, имеющего право на меру социальной

               поддержки, предусмотренную федеральным законодательством)

     Я   проинформирован   о   том,   что   выданные   в  соответствии  с

постановлением  технические  средства реабилитации, протезы (кроме зубных

протезов),  протезно-ортопедические  изделия  предоставлены  бесплатно  в

безвозмездное  пользование и не подлежат отчуждению в пользу третьих лиц,

в том числе продаже или дарению, а также возврату.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального

развития Омской области, расположенному по адресу: _____________________,

и   уполномоченному   государственному    учреждению    Омской   области,

находящемуся  в  ведении Министерства труда и социального развития Омской

области, расположенному по адресу: _____________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" _________________ 20__ г.      Подпись заявителя _________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. Подпись работника ________

_________________________________________________________________________

                                 (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

     приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления "___" _______ 20__ г. Подпись работника ___________

* Указывается следующее:

1) техническое средство реабилитации;

2) протез (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическое изделие;

3) услуги по ремонту технического средства реабилитации,  протеза  (кроме

зубных протезов), протезно-ортопедического изделия;

4) услуги по сурдопереводу."