Приложение N 2. Примерный образец заявления

Информация об изменениях:

Приказом Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники при Министерстве сельского хозяйства и продовольствия Омской области (Гостехнадзора Омской области) от 2 сентября 2013 г. N 6 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация залога тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
(с изменениями от 2 сентября 2013 г.)

Примерный образец заявления

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

от ______________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица - собственника машины и

его юридический адрес, ИНН, Ф.И.О. и адрес регистрации - физического лица)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

                      (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование машины, марка)

_________________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Данные машины:

Год выпуска __________________ Завод-изготовитель _______________________

_________________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ____________ Двигатель N ___________________________

Основной ведущий                  Коробка передач N _____________________

мост (мосты) N __________________ Паспорт машины: серия _________________

Цвет ____________________________                 N _____________________

Оформление доверяется провести __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,

                                когда выдан)

Подпись                                      удостоверяем

Руководитель предприятия                    (фамилия)

Главный бухгалтер                           (фамилия)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.

Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о принятом

решении

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________

           код ______________ N __________________ серия ________________

        2. Свидетельство о регистрации серия ___________ N ______________

        3. Паспорт машины серия ______________ N ________________________

        4. Иные документы _______________________________________________

        Доверенное лицо _____________________ (подпись)

"___" _______________ 20___ г.