Приложение N 12. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на проведение ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подачу воды на мелиоративных системах

Приложение N 12
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ___________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН _______________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на проведение ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подачу воды на мелиоративных системах в размере согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
	по договору	по справке о стоимости выполненных работ* (акту об оказании услуг)
1	2	3	4	5	6

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполн