Приложение N 4. Акт осмотра дворовой территории многоквартирного дома, подлежащей капитальному ремонту и ремонту в 2012 году в рамках реализации долгосрочной целевой программы города Омска "Капитальный ремонт и ремонт дворовых территорий многоквартирных домов города Омска" на 2012 - 2014 годы

Приложение N 4
к Положению о порядке отбора
многоквартирных домов, дворовые
территории которых подлежат капитальному
ремонту и ремонту в 2012 году в рамках
реализации долгосрочной целевой программы
города Омска "Капитальный ремонт и ремонт
дворовых территорий многоквартирных
домов города Омска" на 2012 - 2014 годы

                                   АКТ

     осмотра дворовой территории многоквартирного дома, подлежащей

    капитальному ремонту и ремонту в 2012 году в рамках реализации

       долгосрочной целевой программы города Омска "Капитальный

      ремонт и ремонт дворовых территорий многоквартирных домов

                   города Омска" на 2012 - 2014 годы

г. Омск                                     "___" ____________ 2012 года

     1. Адрес: _________________________________________________________.

     2. Организация, предоставляющая услуги по управлению многоквартирным

домом  или осуществляющая выполнение работ по содержанию и ремонту общего

имущества: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Год постройки многоквартирного дома: _____________.

     4. Год последнего проведения работ по капитальному ремонту и ремонту

дворовой территории: ___________.

     Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по проверке и оценке обращений

о  включении  многоквартирных  домов  в  перечень  многоквартирных домов,

дворовые  территории  которых  подлежат  капитальному ремонту и ремонту в

2012 году в рамках реализации долгосрочной целевой программы города Омска

"Капитальный  ремонт  и ремонт дворовых  территорий многоквартирных домов

города Омска" на 2012 - 2014 годы _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

с  участием  представителя  лица,  заключившего договор оказания услуг по

содержанию  и (или)  выполнению   работ   по  ремонту   общего  имущества

многоквартирном  доме,  товарищества   собственников  жилья,  управляющей

организации, ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и представителя собственников помещений многоквартирного дома ___________

_________________________________________________________________________

произвели осмотр участка дворовой территории многоквартирного дома ______

по ____________________________________ в городе Омске.

     На  основании  осмотра  участка дворовой территории многоквартирного

дома, подлежащего капитальному ремонту и ремонту, комиссия установила:

N п/п	Элементы благоустройства	Общая площадь, кв. м	Наименование выявленных дефектов	Площадь участка, подлежащего ремонту, кв. м
1	Тротуары (включая подходы к подъездам)
2	Дворовые проезды
3	Парковки автомототранспорта
4	Площадки детские
5	Площадки спортивные
6	Площадки для отдыха
7	Площадки хозяйственные
	Всего:

Подписи:

Представитель администрации ______________

административного округа города Омска              _____________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.)

Представитель  управляющей  организации  (ТСЖ, лица, заключившего договор

оказания  услуг  по содержанию и (или) выполнению работ по ремонту общего

имущества в многоквартирном доме)                   ____________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.)

Представитель собственников помещений

в многоквартирном доме                              ____________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.)