Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                  Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за

   исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

  организациями и другими организациями, входящими в частную систему

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

регистрационный N __________________________ от ________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                   ОГРН индивидуального предпринимателя)

в связи с (<*> указать причину):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением   места   нахождения   юридического   лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Сведения, содержащие новый адрес осуществления медицинской деятельности
6	Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о составляющих медицинскую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
15	Контактный телефон, факс лицензиата
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит переоформить лицензию  на осуществление  медицинской  деятельности

(за   исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 _______________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

______________ 20___ г.

     Примечание.  Для  переоформления лицензии при намерении осуществлять

медицинскую  деятельность  по  адресу,   не  указанному  в  лицензии  или

выполнять  новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую

деятельность  (за  исключением  указанной   деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

ранее не указанные в лицензии заполняются приложения к заявлению.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
для переоформления лицензии при намерении осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по адресу, не указанному в лицензии

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Исходные данные	Сведения о лицензиате
1	Новый адрес места осуществления деятельности
2	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг по указанному адресу:
	о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
	о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
	о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

______________________________                 _______________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
для переоформления лицензии при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), ранее не указанные в лицензии

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате
1	Сведения о составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
2	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг:
	о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
	о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
	о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

______________________________                 _______________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)"