Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о предоставлении дубликата / копии лицензии

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                  Заявление

                 о предоставлении дубликата / копии лицензии

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица /фамилия, имя отчество

                     индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального

                              предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (основной государственный регистрационный номер)

просит  выдать  дубликат / копию   лицензии    (нужное  подчеркнуть)   на

осуществление ___________________________________________________________

                               (указать вид деятельности)

в связи ________________________________________________________________.

                                 (указать причину)

_______________________________                ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

"____" ______________ 20___ г."