Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о прекращении лицензии

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                  Заявление

                            о прекращении лицензии

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица /фамилия, имя отчество

                       индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального

                               предпринимателя)

_________________________________________________________________________

          (основной государственный регистрационный номер)

В связи с прекращением __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать вид деятельности)

просит прекратить действие лицензии N _______________ от ________________

выданной ________________________________________________________________

с "___" _______________ 20___ г.

_______________________________                ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

"____" ______________ 20___ г."