Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                   Заявление

    о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                   культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица
5	Почтовый адрес соискателя лицензии
6	Адреса мест осуществления деятельности
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
12	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
13	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
14	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит предоставить лицензию  на осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений указан в приложении

к заявлению.

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

______________ 20___ г.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                                   Перечень

   выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность

     по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

        прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Адрес места осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

N п/п	Выполняемые работы (услуги) (в случаях, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" указать конкретные наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

______________ 20___ г."