Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Почтовый адрес соискателя лицензии
6	Адреса мест осуществления деятельности
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
13	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
14	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит  предоставить  лицензию  на осуществление медицинской деятельности

(за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")

     Перечень  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,   составляющих

фармацевтическую деятельность указан в приложении к заявлению.

     С обработкой персональных данных согласен.

_______________________________                   ______________

_______________________________                     (подпись)

(должность, ф.и.о. руководителя

 юридического лица (иного лица,           М.П.

 имеющего право действовать от

 имени юридического лица) или

    ф.и.о. индивидуального

      предпринимателя)

_______________ 20___ г.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                                Перечень

    выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую

деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими

  организациями и другими организациями, входящими в частную систему

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Адрес места осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

N п/п	Выполняемые работы (услуги)

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

       предпринимателя)

______________ 20___ г."