Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                    Заявление

      о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

        наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                  культивированию наркосодержащих растений

регистрационный N __________________________ от ________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН)

в связи с (<*> указать причину):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица
5	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
6	Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
13	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит  переоформить  лицензию  на  осуществление деятельности по обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

_____________ 20___ г.

Примечание.   Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  по  адресу,  не

указанному в лицензии заполняется приложение к заявлению.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений

Сведения
для переоформления лицензии при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате
1	Новый адрес места осуществления деятельности
2	Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений.

______________________________                 ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

_____________ 20___ г."